Déclaration de raccordement au réseau des eaux usées Les champs avec une astérisque sont obligatoires Ce formulaire est à compléter lors de la réalisation des travaux de raccordement et avant recouvrement des tranchées, pour faire intervenir un agent du service Assainissement qui vérifiera la conformité du branchement. La demande de contrôle LA DEMANDE DE CONTRÔLE En tant que propriétaire : * je demande à Mauges Communauté d'intervenir pour vérifier le bon raccordement des eaux usées et des eaux pluviales suite à la réalisation du branchement selon la délibération en vigueur. le jour du contrôle, je m’engage, ou le mandataire qui me représentera, à rendre accessibles et ouverts les ouvrages de l’installation d’assainissement, ainsi que l’accès à l’eau. Dans le cas contraire, le contrôle ne peut avoir lieu. je m'engage à fournir les documents utiles (plan de masse des installations, facture de vidange ou autres documents liés à l'installation) lors de la visite. Le bâtiment à contrôler LE BÂTIMENT À CONTRÔLER Adresse * Commune * Choisissez une commune Beaupréau-en-Mauges Chemillé-en-Anjou Mauges-sur-Loire Montrevault-sur-Èvre Orée-d'Anjou Sèvremoine Commune déléguée - Choisir une commune déléguée ----49530 Bouzillé49270 Champtoceaux49530 Drain49270 Landemont49530 Liré49270 Saint-Christophe-la-Couperie49270 Saint-Laurent-des-Autels49270 Saint-Sauveur-de-Landemont49270 La Varenne49600 Andrezé49600 Beaupréau49600 La Chapelle-du-Genêt49600 Gesté49510 Jallais49510 La Jubaudière49110 Le Pin-en-Mauges49510 La Poitevinière49600 Saint-Philbert-en-Mauges49450 Villedieu-la-Blouère49110 La Boissière-sur-Evre49110 Chaudron-en-Mauges49600 La Chaussaire49600 Le Fief-Sauvin49270 Le Fuilet49110 Montrevault49600 Le Puiset-Doré49110 Saint-Pierre-Montlimart49110 Saint-Quentin-en-Mauges49110 Saint-Rémy-en-Mauges49110 La Salle-et-Chapelle-Aubry49410 Beausse49110 Botz-en-Mauges49290 Bourgneuf-en-Mauges49410 La Chapelle-Saint-Florent49410 Le Marillais49410 Le Mesnil-en-Vallée49570 Montjean-sur-Loire49620 La Pommeraye49410 Saint-Florent-le-Vieil49290 Saint-Laurent-de-la-Plaine49410 Saint-Laurent-du-Mottay49710 Le Longeron49230 Montfaucon-Montigné49450 La Renaudière49450 Roussay49450 Saint-André-de-la-Marche49230 Saint-Crespin-sur-Moine49230 Saint-Germain-sur-Moine49450 Saint-Macaire-en-Mauges49230 Tillières49660 Torfou49750 Chanzeaux49120 La Chapelle-Rousselin49120 Chemillé49120 Cossé-d Anjou49670 Valanjou49120 La Jumellière49120 Melay49120 Neuvy-en-Mauges-en-Mauges49120 Sainte-Christine49120 Saint-Georges-des-Gardes49120 Saint-Lézin49310 La Salle-de-Vihiers49120 La Tourlandry Référence cadastrale * Type de bâtiment * Maison individuelle Immeuble collectif Usine, atelier Bureaux Commerce Entrepôt Bâtiment public Autre Si autre, précisez : Précisez la surface habitable en m2 Précisez la surface habitable en m2 Au rez-de-chaussée Au 1er étage Au 2ème étage et plus Surface totale * Les points d'eau à contrôler LES POINTS D'EAU À CONTRÔLER Le bâtiment est-il alimenté en eau ? * Oui Non (Pour test d'écoulement. Si Non, prévoir un bidon d'eau. À défaut, le contrôle ne pourra avoir lieu.) Nombre de points d'eaux usées dans le bâtiment * Minimum 1.WC, lavabos, éviers, douches, baignoires, lave-linge, lave-vaisselle, bidet... Nombre de points d'eaux pluviales * Gouttières, bonde ou grille sous robinet, caniveau ou piège à eaux... Le bâtiment est-il alimenté en électricité ? * Oui Non (pour test des éléments électromécaniques, le cas échéant) Le bâtiment est-il équipé d'une piscine ? * Oui Non Indiquer le nom et les coordonnées de l'entreprise qui a effectué les travaux de raccordement * Les travaux de raccordement sont-ils en lien avec une demande d'urbanisme ? * Oui Non (Permis de construire ou déclaration préalable de travaux) Préciser le numéro de la demande d'urbanisme Préciser la date d'accord de la demande d'urbanisme Le propriétaire LE PROPRIÉTAIRE Nom * Prénom * Date de naissance * Lieu de naissance * SIRET (si association ou entreprise) (14 chiffres) 14 sur 14 Character(s) left Adresse du propriétaire * Commune . Choisissez une commune Beaupréau-en-Mauges Chemillé-en-Anjou Mauges-sur-Loire Montrevault-sur-Èvre Orée-d'Anjou Sèvremoine Autre commune Commune déléguée . - Choisir une commune déléguée ----49530 Bouzillé49270 Champtoceaux49530 Drain49270 Landemont49530 Liré49270 Saint-Christophe-la-Couperie49270 Saint-Laurent-des-Autels49270 Saint-Sauveur-de-Landemont49270 La Varenne49600 Andrezé49600 Beaupréau49600 La Chapelle-du-Genêt49600 Gesté49510 Jallais49510 La Jubaudière49110 Le Pin-en-Mauges49510 La Poitevinière49600 Saint-Philbert-en-Mauges49450 Villedieu-la-Blouère49110 La Boissière-sur-Evre49110 Chaudron-en-Mauges49600 La Chaussaire49600 Le Fief-Sauvin49270 Le Fuilet49110 Montrevault49600 Le Puiset-Doré49110 Saint-Pierre-Montlimart49110 Saint-Quentin-en-Mauges49110 Saint-Rémy-en-Mauges49110 La Salle-et-Chapelle-Aubry49410 Beausse49110 Botz-en-Mauges49290 Bourgneuf-en-Mauges49410 La Chapelle-Saint-Florent49410 Le Marillais49410 Le Mesnil-en-Vallée49570 Montjean-sur-Loire49620 La Pommeraye49410 Saint-Florent-le-Vieil49290 Saint-Laurent-de-la-Plaine49410 Saint-Laurent-du-Mottay49710 Le Longeron49230 Montfaucon-Montigné49450 La Renaudière49450 Roussay49450 Saint-André-de-la-Marche49230 Saint-Crespin-sur-Moine49230 Saint-Germain-sur-Moine49450 Saint-Macaire-en-Mauges49230 Tillières49660 Torfou49750 Chanzeaux49120 La Chapelle-Rousselin49120 Chemillé49120 Cossé-d Anjou49670 Valanjou49120 La Jumellière49120 Melay49120 Neuvy-en-Mauges-en-Mauges49120 Sainte-Christine49120 Saint-Georges-des-Gardes49120 Saint-Lézin49310 La Salle-de-Vihiers49120 La Tourlandry Tél. * (pour la prise de rendez-vous) 10 sur 10 Caractère(s) restant(s) Email * (pour envoi de l'avis en retour) Modalités du contrôle MODALITÉS DU CONTRÔLE Indiquer l'identité de la personne à contacter pour la prise de rendez-vous * Préciser son numéro de téléphone * Commentaire COMMENTAIRE Je certifie sincères et conformes les renseignements donnés ci-dessus * AntiSpam : Combien font douze plus 4 * Si vous êtes un être humain et que vous voyez ce champ, veuillez le laisser vide.
